Rheumatoide Arthritis

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Ursachen

Rheumatoide Arthritis und andere chronische Gelenkentzündungen sind Autoimmunerkrankungen, bei denen das Immunsystem seine Abwehrwaffen gegen den Körper richtet. Die Auslöser für ein derart wild gewordenes Abwehrsystem, das "Freund" und "Feind" nicht mehr unterscheiden kann, sind noch unbekannt. Wahrscheinlich entsteht die rheumatoide Arthritis aus multifaktoriellen Gründen wie erblicher Veranlagung oder Virusinfekten.
Erst einmal fälschlicherweise aktiviert, beginnt das Immunsystem TNF-alpha- und Interleukin-1- Botenstoffe zu produzieren, die sich an der Gelenkinnenhaut anlagern. Die Zellen werden dadurch zum Wuchern und zur Absonderung von veränderter Gelenkflüssigkeit angeregt (Gelenkerguss). Rund um das Gelenk schwillt das Gewebe an und entzündet sich. Später wächst die Gelenkinnenhaut wie ein Tumor in das Gelenk hinein. Knorpelgewebe und später auch der darunter liegende Knochen werden angegriffen, das Gelenk verformt und verbiegt sich. In diesem sehr schmerzhaften Prozess wird die Bewegungsfreiheit immer stärker eingeschränkt, im Endstadium steifen die Gelenke oft völlig ein und können vollständig zerstört werden. Neben den Gelenken werden durch die chronischen Gelenkentzündungen im späteren Verlauf auch das Herz und andere Organe in Mitleidenschaft gezogen. In der Nähe der Gelenke können harmlose Rheumaknoten wachsen, die Mandarinengröße erreichen können. Neben den Veränderungen an den Gelenken ist Osteoporose eine häufige Begleiterkrankung der rheumatoiden Arthritis.
Vorbeugung
Eine gezielte Vorbeugung ist nicht möglich. Es gibt allerdings viele Hinweise darauf, dass regelmäßige Bewegung und gesunde Ernährung - insbesondere eine eiweißarme bzw. vegetarische Kost - das Risiko reduzieren, an rheumatoider Arthritis zu erkranken.
Früherkennung
Die Früherkennung und -therapie ist entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf. Durch den rechtzeitigen Beginn der Behandlung können eine dauerhafte Gelenkzerstörung und Organschädigungen verzögert werden. Ein rasches Aufsuchen eines Spezialisten ist unerlässlich, um in den Bonus einer Frühbehandlung zu kommen.
Anhaltspunkte dafür, ob Sie ein Rheumakandidat sind oder nicht, liefert Ihnen folgender Selbsttest zur Früherkennung der rheumatoiden Arthritis.

Beschwerden

Rheumatoide Arthritis kann mit völlig uncharakteristischen Vorboten wie Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, starkem Schwitzen und Abgeschlagenheit beginnen. Nach dem Aufstehen sind die entzündeten Gelenke richtig "eingerostet" und brauchen eine Stunde und länger, bis sie ihre Beweglichkeit wieder erlangen. Häufig sind diese Gelenke dann angeschwollen. Die ersten Gelenkbeschwerden treten zumeist symmetrisch an beiden Handgelenken, etwas seltener an Zehengelenken und großen Gelenken wie Knie, Sprunggelenk oder Schulter auf. Auch wenn die rheumatoide Arthritis nicht an den Händen beginnen sollte, sind die Handgelenke später sehr häufig betroffen. Gelenkentzündungen sind von Anfang an mit Schmerzen und Einschränkungen der Bewegungsfreiheit verbunden. Sehr oft ist bereits frühzeitig eine deutliche Abnahme der Greifkraft feststellbar. Dosen können nicht mehr geöffnet werden, oder man hat das Gefühl, dass ein gehaltener Gegenstand wieder aus der Hand fällt. Das morgendliche Waschen und Anziehen, etwa das Zuknöpfen von Hemd und Weste, wird zur Tortur. Auch die Faust kräftig zu ballen ist meist nicht mehr möglich. Ein Händedruck verursacht fast immer große Schmerzen. Manchmal stehen am Anfang auch Gefühlsstörungen der Finger im Vordergrund.

Diagnose

Die frühzeitige Diagnose und ein rascher Therapiestart beeinflussen den weiteren Verlauf der Erkrankung ganz entscheidend. Je eher eine Behandlung beginnt, umso besser ist es möglich, das Auftreten von Gelenkschäden zu verzögern. Für die genaue Diagnose der rheumatoiden Arthritis ist es wichtig, eine ganze Reihe ähnlicher Erkrankungen auszuschließen. Da das Spektrum rheumatischer Erkrankungen so umfassend ist, müssen die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen wie Einzelteile eines Puzzles zu einem Ganzen zusammengefügt werden. Eine eindeutige Diagnose kann erst der Rheumatologe stellen. Eine der wichtigsten Unterscheidungen ist gegenüber den durch Abnützung entstandenen Gelenk- und Wirbelsäulenveränderungen zu treffen, was durch zusätzliche Untersuchung durch einen Facharzt für Orthopädie möglich ist. Nach der American Rheumatism Association (ARA) liegt ein Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis dann vor, wenn mindestens vier der folgenden sieben Kriterien beobachtet werden können:

• Morgensteifigkeit
  Wenn Gelenke schon seit einem Zeitraum von sechs Wochen nach dem Aufstehen mehr als eine Stunde brauchen, um ihre volle Beweglichkeit zu erlangen.
• Arthritis von drei oder mehr Gelenken
  Wenn drei von 14 Gelenkregionen (rechte und linke Fingermittel-, Fingergrund- und Handgelenke, Ellenbogen, Knie, obere Sprunggelenke, Zehengrundgelenke) gleichzeitig und über einen Zeitraum von sechs Wochen angeschwollen sind.
• Arthritis in der Hand
  Wenn Gelenksschwellungen wenigstens an einem Hand- oder den Fingergelenken schon seit mindestens sechs Wochen bestehen.
• Symmetrische Arthritis
  Wenn Beschwerden an gleichen Gelenkregionen auf beiden Körperseiten schon seit sechs Wochen bestehen.
• Rheumaknoten
  Wenn in Gelenknähe über Knochenvorsprüngen unter der Haut liegende Knoten spür- und beobachtbar sind.
• Rheumafaktor im Serum
  Wenn bei einer der Laboruntersuchungen von Blut oder Gelenksflüssigkeit ein positives Rheumafaktor-Ergebnis vorliegt.
• Radiologische Veränderungen
  Wenn der Arzt am Röntgenbild der Hand oder Handgelenken entsprechende Knochenveränderungen (Erosion, Entkalkung) feststellt.

Im Anamnesegespräch wird der Arzt versuchen, den Beschwerdeursprung festzustellen.
Je nachdem woher die Beschwerden ausgehen,

• von den Gelenken selbst
• von den umgebenden Weichteilen oder
• von der Wirbelsäule kann eine erste grobe Wahrscheinlichkeitsdiagnose gestellt.

Dieser vorläufige Befund wird durch die folgenden Untersuchungen überprüft.
Körperliche Untersuchung
Bei der körperlichen Untersuchung wird der Arzt von der beschwerdeintensivsten Region ausgehend meistens den gesamten Bewegungsapparat überprüfen. Wirbelsäule, Beckenregion, Schulter, Ellenbogen Hand, Finger, Hüftgelenke, Knie und Gelenke an den Füßen können systematisch auf Druckempfindlichkeit, Schwellungen und Funktionsbeeinträchtigungen untersucht werden. Bei der körperlichen Untersuchung sollte auch gleich festgestellt werden, ob Hautveränderungen (z.B. Rheumaknoten, Psoriasis, etc.), Augenerkrankungen (Bindehautentzündungen) oder Nervenfunktionsstörungen vorliegen.
Röntgen
Die konventionelle Röntgenuntersuchung ist nach wie vor unersetzlich, um die klinische Diagnose abzusichern und das Krankheitsstadium bestimmen zu können. In der Regel werden erkrankte Knochenverbindungen in zwei Ebenen abgebildet, bei paarig angelegten Gelenken beide Gelenke.
Während einer Rheumaerkrankung werden im Laufe der Jahre oft zahlreiche Röntgenaufnahmen angefertigt. Diskutiert wird vor allem noch darüber, in welchen Zeitabständen beispielsweise neue Röntgenaufnahmen gemacht werden sollen, um den Krankheitsverlauf zu dokumentieren. Die Deutsche Rheumatische Gesellschaft empfiehlt, dass in den ersten zwei bis drei Jahren der rheumatoiden Arthritis halbjährliche Kontrollröntgen durchgeführt werden sollen. In späteren Jahren genügen dagegen ein- bis zweijährliche Kontrollröntgen.
Laborbefunde
Im Blutserum oder der Gelenkflüssigkeit können Antikörper nachgewiesen werden, die gegen körpereigene Gewebe reagieren - so genannte Rheumafaktoren. Sie treten bei den verschiedenen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises in wechselnder Häufigkeit auf. Am Krankheitsbeginn einer rheumatoiden Arthritis werden sie nur in 40 Prozent der Fälle nachgewiesen, später in bis zu 85 Prozent. Bei Rheumatoider Arthritis können typischerweise die Anti-Citrullin-Antikörper (CCP, Cyclisches Citrulliniertes Protein) nachgewiesen werden. Der CCP-Test ist jedoch kein Routine-Test und wird nicht von allen Kassen bezahlt. Laboruntersuchungen sind vor allem deshalb wichtig, um eine entzündliche Erkrankung genauer spezifizieren und gegebenenfalls auch ausschließen zu können.
Spezielle Diagnosetechniken
Rheumatoide Arthritis ist nur eine von einer guten Hundertschaft von verschiedenen rheumatischen Erkrankungen. Je nach Symptomen und Verdachtsdiagnose des behandelnden Arztes kann daher noch eine Reihe von unterschiedlichen Untersuchungen anstehen.
Gelenkpunktionen
Gelenkpunktionen, bei denen unter sterilen Bedingungen mittels einer speziellen Spritze, Gelenkflüssigkeit (= Synovialflüssigkeit) aus dem Inneren der Gelenke entnommen wird, ist bei allen Gelenkbeschwerden angezeigt, die mit einem Gelenkerguss einhergehen. Am Aussehen, dem Zellgehalt und der Viskosität (Zähflüssigkeit) des Ergusses kann festgestellt werden, ob und wenn ja wodurch die Gelenkentzündung hervorgerufen worden ist.
Gesunde Gelenkflüssigkeit
ist klar und bernsteinfarben. Die Anzahl der Leukozyten (weiße Blutkörperchen) liegt unter 3000, meist unter 1000 pro Kubikmillimeter. Der Anteil der Granulozyten - eine Unterart der weißen Blutkörperchen - liegt bei 25 Prozent.
Enzündliche Erkrankung:
Bei rheumatoider Arthritis, Gicht und anderen entzündlichen Arthritiden ist die Gelenkflüssigkeit trübe und gelblich. Die Leukozytenzahl liegt zwischen 3000 und 50.000 pro Kubikmillimeter. Granulozyten überwiegen, die Viskosität ist herabgesetzt. Bei Gicht und Pseudogicht sind spezielle Kristalle nachweisbar.
Infektiöse Gelenkentzündung:
Die Synovialflüssigkeit ist eitrig, die Leukozytenzahlen liegen in der Regel über 50.000 pro Kubikmillimeter. Drei Viertel davon sind Granulozyten. Der Eiweißgehalt ist erhöht und ihre Viskosität ist verringert.
Arthrosonografie (Ultraschall der Gelenke):
Der Ultraschall wird als Ergänzung zum Röntgen eingesetzt, um das Gelenk auch in Bewegung "filmen" zu können und krankhafte Veränderungen - wie Zysten oder Schleimbeutelentzündungen - besser beurteilen zu können. Ultraschall kommen auch zum Einsatz, wenn diagnostisch ungeklärte Beschwerden vorhanden sind. Eine Entzündung der Gelenkinnenhaut und vor allem der Gelenkerguss ist an den Hüft- und Schultergelenken durch die Ultraschall-Methode früher erkennbar als auf dem Röntgenbild.
Der Vorteil der Methode ist, dass sie nebenwirkungsfrei, daher beliebig oft einsetzbar und kostengünstig ist. Nachteil des Ultraschalls ist die begrenzte exakte Reproduzierbarkeit der Bilder und so genannte "weiße Flecken" von sonografisch nicht einsehbaren Gelenkanteilen. Ultraschalluntersuchungen kommen besonders zum Einsatz bei Hand- und Fingergelenken, aber auch bei Vorfuß-, Fußwurzel- und Schultergelenken. Generalisierte Gelenkschmerzen ohne objektivierbaren Befund können durch die Methode kaum abgeklärt werden.
Gelenk- und Knochenszintigrafie
Die Gelenk- und Knochenszintigrafie ist eine Ergänzung zum Röntgen, um Funktionsstörungen der Gelenke besser erkennen zu können. Sie ist besonders wichtig, wenn der Verdacht auf Knochentumore, absterbende Gewebeteile (Nekrosen), Knochenmarkentzündungen oder anderen Knochenerkrankungen besteht.
Je nach Krankheitsbild kommt die Szintigrafie auch zur Beurteilung von Krankheitsverläufen zum Einsatz. Voraussetzung sind Aufnahmen unter exakt vergleichbaren Bedingungen. Besteht der Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis, werden nicht nur die schmerzhaften Gelenke, sondern der ganze Körper szintigrafisch untersucht.
Bei der Szintigrafie wird eine radioaktiv angereicherte Substanz intravenös gespritzt und die gewünschten Gelenke werden durch eine spezielle Kamera bildlich dargestellt. Zwei bis fünf Minuten nach der Injektion bilden sich entzündete Weichteile gut ab, zwei bis vier Stunden nach der Injektion ist der optimale Zeitpunkt für die Erkennbarkeit beschädigter Knochen. Mit speziellen radioaktiven Markern können auch spezifische und unspezifische Entzündungsherde in und um die Gelenke festgestellt werden.
Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT)
Computertomografie und Magnetresonanztomografie sind zeit-, kosten-, und personalintensive Diagnoseverfahren. Die Computertomografie (CT) wird daher vor allem dann eingesetzt, wenn Veränderungen der Knochen (Osteoporose, schleichende Frakturen oder Formveränderungen) abgeklärt werden sollen. Die MRT wird angewendet, um Veränderung der Weichteile, der Gelenkstrukturen und des Knorpels exakt darstellen zu können. Bei Personen mit Herzschrittmachern, Mittelohrimplantaten, Nervenstimulatoren oder implantierten Infusionspumpen darf und kann eine Magnetresonanztomografie jedoch nicht durchgeführt werden. Kein Hindernis stellen implantierte Kunstgelenke oder andere Metallimplantate dar.
Gelenkspiegelung (Arthroskopie)
Bei der Arthroskopie wird ein mit Lichtquelle und Kamera versehenes Instrument - meist unter Vollnarkose, seltener mit Lokalanästhesie - durch einen kleinen Hautschnitt in das Gelenk eingeführt. Um die Gelenkstrukturen, den Zustand des Knorpels und der entzündeten Gelenkinnenhaut besser erkennen zu können, pumpt man eine neutrale Flüssigkeit ein. Durch das kleinkalibrige Arthroskopieinstrument können kleine Zangen in das Gelenk eingeführt werden, um Proben des Gewebes und der Gelenkflüssigkeit zu entnehmen. Mit der Arthroskopie untersucht können die großen Gelenke (Knie, Schulter, Ellenbogen, oberes Sprunggelenk, in eingeschränkter Weise auch das Hüftgelenk) werden. Unter Verwendung von so genannten "Needlescopes" ist auch eine Arthroskopie kleiner Gelenke möglich (z.B. Kiefergelenk, Handgelenk, Finger- und Zehengrundgelenke).
Arthroskopische Untersuchungen, so empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, sollten nur durchgeführt werden, wenn nichtoperative Diagnosemethoden keine diagnostischen Ergebnisse mehr bringen. Werden Knorpelschäden und Gelenkentzündungen festgestellt, wird oft gleich nach der Diagnose arthroskopisch weiteroperiert. Vor allem die Synovektomie, Knorpelbehandlung und die Entfernung störender Elemente im Gelenk sind hier häufig angewendete Operationen. Diese Möglichkeit muss von vornherein mitberücksichtigt und der Patient darüber aufgeklärt werden.

Behandlung

Der Schwerpunkt der Behandlung der rheumatoiden Arthritis liegt in der Verlangsamung des Krankheitsverlaufes und der Schmerzlinderung. Rheumatologen sind sich einig, dass nach der Diagnose "rheumatoide Arthritis" frühzeitig mit einer medikamentösen Behandlung begonnen werden soll. Für die Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit bleibt die physikalische Therapie von herausragender Bedeutung.
Übergänge zwischen akuter Therapie und Rehabilitation sind dabei fließend. Mittels Krankengymnastik, Arbeits- und Beschäftigungstherapie können Rheumakranke lernen, mit ihrer Krankheit zu leben. Spezielle orthopädische Hilfsmittel helfen, den Alltag zu meistern. Hierin und in der Versorgung mit Schienen und der Unterweisung im Gelenkschutz liegt das Aufgabengebiet der Ergotherapie. Wenn sanftere Therapieformen nicht mehr fruchten, wird mit operativen Eingriffen oder dem Einsetzen von künstlichen Gelenken versucht, Linderung zu verschaffen. Die Wiederherstellung eines funktionstüchtigen und schmerzfreien Gelenkes ist hier das oberste Ziel.

Heilungschancen
Die Rückbildung der rheumatoider Arthritis (= Remission), ist umso wahrscheinlicher

• je früher mit einer langsam wirkenden medikamentösen Behandlung begonnen wird, der so genannten Basistherapie
• je geringer die Gelenkschäden zu dem Zeitpunkt sind, in dem mit der langfristigen und langsam wirksam werdenden antirheumatischen Basistherapie begonnen wird
• je schneller die Entzündung zurückgeht und die Laborwerte sich normalisieren.

Mittlerweile ist oft zumindest ein Stillstand der Krankheit zu erreichen.

Medikamentöse Behandlung
Die Liste der Antirheumatika ist lang und eine allgemein akzeptierte Rangordnung gibt es nicht. Da Wirksamkeit und Verträglichkeit der Medikamente sehr unterschiedlich sind, ist das individuelle Austesten der optimalen Mittel unerlässlich, sagt die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie.
Nachdem die Entwicklung neuer Antirheumatika fast über Jahrzehnte nicht vom Fleck gekommen ist, haben Genforschung und die bessere Erforschung des Immunsystem neue Möglichkeiten ergeben. Neue Medikamente können die Überaktivität des Immunsystems besser unterdrücken, indem das Entstehen von Entzündungsprodukten verhindert wird. Grundsätzlich lassen sich Rheumamittel in drei große Medikamentengruppen einteilen.

• langfristig wirkende Basismedikamente: frühe Therapie und dauerhafte Unterdrückung der Krankheitsaktivität mit so genannten Disease Modifying Drugs (DMARDs) zum Erhalt der Gelenkfunktion 
• Kortisonpräparate (Glukokortikoide) bis zum Eintritt der Wirkung der DMARDs
• Arztes mit Spezialisierung auf Rheumatologie in niedrigster noch wirksamer Dosis

Langwirksame Basismedikamente
Langwirksame Antirheumatika und Disease Modifying Drugs (DMARDs) sind die heute verwendeten Begriff für die "Basismedikamente". Sie sollen möglichst frühzeitig und dann langfristig verwendet werden, damit die Gelenkfunktion möglichst lange erhalten bleibt. Sie haben folgende Merkmale gemeinsam:

• Ihre Wirkung beginnt erst nach Wochen oder Monaten.
• Sie haben eine Langzeitwirkung.
• Sie greifen in das Krankheitsgeschehen ein.
• Sie sollen eine Rückbildung (Remission) der Erkrankung einleiten, sowie
• die Gelenkzerstörung oder sonstige Schäden verhindern oder bremsen und
• bereits eingetretene Schäden wieder "reparieren".

Im Gegensatz zu den kortisonfreien Entzündungshemmern werden durch langwirksame Medikamente nicht nur Schmerz- und Entzündungssymptome bekämpft, sondern auch eine Krankheitsmodifikation (deshalb die englische Bezeichnung Disease Modifying Drugs) bewirkt. Unter den Basismedikamenten finden sich Mittel, die auch zur Malaria- und Krebsbehandlung eingesetzt werden. Im günstigsten Falle führen sie zu einer anhaltenden Rückbildung (= Remission) der Symptome und Krankheitszeichen. Basistherapeutika haben lange Anlaufzeiten, die zwischen sechs Wochen und vier Monaten liegen, bis die gewünschte Therapiewirkung eintritt. Fast alle Mittel können Magen-Darm-Störungen sowie Haut- und Schleimhautveränderungen verursachen.
Kortisonpräparate (=Glukocorticoide oder Steroide)
Kortisonpräparate können Immunreaktionen des Körpers unterdrücken und gehören zu den potentesten Entzündungshemmern, die die Medizin kennt. Kortisonpräparate (= Glukokortikoide oder Steroide) kommen bei schwereren Gelenkentzündungen und Krankheitsschüben zum Einsatz, bzw. bis die langwirksamen Medikamente wirken. Die Präparate können auch direkt in das Gelenk gespritzt werden. In den 50er und 60er Jahren war aus Hormonen (Cortisol) der Nebennierenrinde produzierte Kortison als Wunderwaffe angesehen worden und viel zu oft und in zu hohen Dosen verschrieben worden. Heute gehen Mediziner mit Kortison in der Regel viel vorsichtiger um. Je nach Art des Präparates, Dosierungshöhe, Therapiedauer, Geschlecht, Alter oder bereits vorhandenen Grundkrankheiten, kann Kortison eine ganze Reihe von unerwünschten Nebenwirkungen hervorrufen: Verminderte Infektionsabwehr des Körpers, Knochenerweichung (Osteoporose), Augen- und Muskelschäden, Erhöhung des Blutzuckers, schwere Hautausschläge, Regel- und Potenzstörungen, Beeinträchtigungen des zentralen Nervensystems und der Psyche (Depression, Psychose, Euphorisierung). Kortisonpräparate können angewandt werden bei:

• Polymyalgia rheumatica und
• Riesenzellarteriitis,
• aktiven Phasen aller rheumatischen Systemerkrankungen,
• Rheumatischem Fieber,
• Rheumatoider Arthritis (je nach Krankheitsaktivität als befristete oder Langzeittherapie),
• entzündlich-reaktiven Erkrankungen der Wirbelsäule und
• Sarkoidose-Arthritis.

Nicht zum Einsatz kommen soll Kortison bei

• Akuter und chronischer Gicht,
• allen degenerativen Gelenk- und Wirbelsäulenkrankheiten,
• Entzündungen,
• nichtentzündlichem Weichteilrheumatismus und
• der Bechterewschen Krankheit.

Kortisonfreie Antirheumatika
Relativ schnell wirksame Rheumamedikamente, in denen kein Kortison (= Steroid) enthalten ist, heißen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Diese, teilweise chemisch miteinander verwandten Substanzen mit Säurecharakter wirken entzündungshemmend, schmerzstillend und auch fiebersenkend. Sie kommen bei leichten und mittelschweren Gelenkschmerzen, aber auch als Überbrückungstherapie bis zum Eintreten der Wirksamkeit von Basismedikamenten zum Einsatz.
Unter der NSAR-Therapie ist das Risiko, ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür zu entwickeln, etwa dreifach erhöht. Das Risiko steigt mit hohen Dosierungen, höherem Lebensalter (über 60 Jahre), einem bereits angeschlagenem Magen-Darm-Trakt oder einer begleitenden Kortisontherapie.
Die COX-2-Hemmer stehen jedoch im Verdacht das Risiko für einen Herzinfarkt und einen Schlaganfall zu steigern. Möglicherweise handelt es sich hier sogar um ein generelles Risiko aller Cyclooxygenasehemmer - bis auf Acetylsalicylsäure. Dieser Verdacht wird derzeit in Studien untersucht. Patienten, die weitere Risikofaktoren für Herzinfarkt oder Schlaganfall aufweisen, müssen Nutzen und Risiko dieser Präparate also sorgfältig mit ihrem behandelnden Arzt abwägen.
Neue Rheuma-Medikamente
Zahlreiche neue Rheuma-Medikamente sind derzeit in Erprobung, einige schon zugelassen. Diese versuchen gezielter in das Immunsystem des Körpers einzugreifen und so die Gelenkentzündung zurückzubilden.

Physikalische Therapie
Mit der physikalischen Medizin können ganz gezielt und differenziert bestimmte Symptome der Erkrankung behandelt werden. Dadurch kann der Einsatz von Medikamenten reduziert werden. Zudem ist die physikalische Therapie ein wesentlicher Bestandteil der Rehabilitation nach operativen Eingriffen

Krankengymnastik
Es gibt nur wenige Situationen und Formen rheumatischer Krankheiten, in denen Krankengymnastik nicht angezeigt wäre. Selbst in schweren Schüben und bei Bettlägerigkeit müssen die Gelenke täglich passiv bewegt werden. Die positive Wirkung auf den Krankheitsverlauf ist in kontrollierten Studien eindeutig nachgewiesen. Prinzipiell reichen die Methoden der Krankengymnastik über passive Maßnahmen wie richtige Lagerung zu Schmerzlinderung bis hin zum Gehtraining nach einer gelenkersetzenden Operation. Experte für die Auswahl von Spezialtechniken wie das Kriechverfahren nach Klapp, das Cyriax-Konzept oder die funktionelle Bewegungslehre nach Klein-Vogelbach ist der Physiotherapeut.
Aufgabe des Physiotherapeuten ist auch die Zusammenstellung eines Übungsprogrammes für zu Hause.

Keine Gymnastik darf aber gemacht werden bei

• schweren, an der Substanz zehrenden Erkrankungen wie Krebs
• schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• momentan aktiven und akuten Infektionskrankheiten, wie beispielsweise einer eitrigen Angina.
  klassische Massage darf nicht bei Blasen- und Mastdarmstörungen, schweren Harnwegsinfekten, nicht kontrollierbaren Epilepsien, infizierten Wunden oder auch bei manchen Hautleiden durchgeführt werden.
  Für alle Therapieformen gilt der Grundsatz: Keine Übung darf Schmerzen verursachen.

Manuelle Medizin
Die ursprünglich aus der Laienmedizin entwickelte Manuelle Medizin ist bei gezieltem Einsatz eine sehr wirksame Sonderform der Bewegungstherapie und kann Gelenkblockierungen beseitigen, die die rheumatoide Arthritis oder andere Rheumaerkrankungen oft begleiten.
Die mit bestimmten Griffen und Lagerungen arbeitende manuelle Medizin darf nicht angewandt werden bei

• akuten Entzündungen
• frischen Verletzungen
• akutem Bandscheibenvorfall
• Osteoporose oder
• schweren arteriellen Durchblutungsstörungen,
• bei Gelenken inklusive Wirbelsäulengelenken, die durch die Erkrankung instabil geworden sind.

Insgesamt hat die Manuelle Medizin in der Behandlung der entzündlichen rheumatischen Erkrankung ein eingeschränktes Einsatzgebiet.
Auch hohes Alter spricht gegen manuelle Grifftechniken.
Besondere Vorsicht ist geboten, wenn die Halswirbelsäule oder Kopfgelenke wie der Kiefer eingerichtet werden sollen. In jedem Fall muss vor manueller Therapie eine eingehende Diagnostik - auch mit Röntgenaufnahmen - durchgeführt werden.
Wärmetherapie
Die Wärmetherapie hilft Schmerzen zu lindern, Muskeln zu entspannen, und bei chronischen Gelenkentzündungen den Krankheitsverlauf zu verlangsamen. Verschiedenste Techniken werden angewandt: warme Wickel, Bäder, Moor-, Fango- oder Schlickpackungen, Heusack- oder Parafin als Wärmeträger, sowie Bestrahlung mit UV-Lampen oder Ultraschall. Vorsicht ist bei akuten Entzündungen geboten: Diese können durch Thermotherapie verschlimmert werden. Großflächige Bestrahlungen können Krankheitsschübe provozieren.
Kältetherapie
Die Kältetherapie wirkt entzündungshemmend, schmerzlindernd und bewegungsfördernd. Sie wird bei akuten Entzündungen angewandt. Die Techniken reichen von Eispackungen und Kältebädern (15 Grad Celsius) bis hin zu Ganzkörpertherapien in Kältekammern mit Temperaturen bis Minus 110 Celsius. Nicht angewandt werden darf die Kältetherapie bei Fieber, Nieren- und Blasenleiden, Kälteüberempfindlichkeiten sowie bei Gefäßentzündungen und dem Raynaud-Syndrom (anfallsartige Blutleere, zumeist an den Fingern).
Elektrotherapie
Die Verfahren der Elektrotherapie unterscheiden sich sowohl physikalisch als auch biologisch voneinander. Während die Hochfrequenztherapie eine reine Wärmetherapie mit großer Tiefenwirkung ist, wirken niederfrequente Elektrotherapie und niederfrequente Elektrotherapie intensiv auf die Nervenmuskeln. Sie können zur Schmerzlinderung auch bei älteren Menschen eingesetzt werden, weil sie Herz und Kreislauf wenig belasten. Jede Elektrotherapie ist gut mit Massage oder Krankengymnastik kombinierbar.
Kurorttherapie (Balneotherapie)
Kombinierte und komplexe Behandlungsverfahren sind die Spezialität von Kurorttherapien und gehören schon früh in den Behandlungsplan für die rheumatoide Arthritis. Während der Kur kann je nach Besonderheiten des jeweiligen Ortes eine Bädertherapie mit physikalischen Therapien aller Art kombiniert werden, die laufende Medikamentöse Behandlung ergänzt und eine besondere Diät für den Rheumakranken zusammengestellt werden.
Für Rheuma geeignet sind Kurorte mit Salzwasser, Schwefelwasser, Moorbäder, Radonbäder und Thermen. Kurorttherapien sind vor allem dann angezeigt, wenn die wohnortnahe Versorgung - besonders für physikalische Therapie - nicht ausreichend ist.
Ergotherapie
Die Ergotherapie ist bei rheumatoider Arthritis einsetzbar für Gelenksschutz- und Hilfsmittelberatung, als Beschäftigungstherapie für Hilfe gegen Depressionen bei chronisch Kranken oder als Arbeitstherapie, um die Wiedereingliederung ins Berufsleben zu erleichtern.
Insbesondere kann Patienten mit erheblicher Funktionseinbuße im Bereich der Hände und Arme durch Hilfsmittel den Alltag erleichtern bzw. seine Selbständigkeit erleichtern.
Die Besonderheit bei Rheumaerkrankungen liegt darin, dass die Ergotherapie - anders als bei ihrem Einsatz in der Neurologie oder Behandlung von Unfallpatienten - immer wieder mit akuten Krankheitsschüben rechnen muss. Die Ergotherapie sollte dann unterbrochen und erst danach, abgestimmt auf die neue Ausgangslage, wieder aufgenommen werden.

Chirurgische Maßnahmen
Vor einer Operation sollte immer eine zweite Meinung über die Sinnhaftigkeit des Eingriffes eingeholt werden.
Helfen Medikamente und Physikalische Therapie zu wenig, besteht die Möglichkeit einer operativen Behandlung der rheumatischen Gelenke. Obwohl die Eingriffe oft recht komplex und kompliziert sind, und es durch Krankheitsverlauf, Inaktivität und Medikamenten zu anatomischen und funktionellen Veränderungen kommen kann, können Operationen relativ genau vorausgeplant werden: Die rheumatischen Gelenkveränderungen folgen einem großteils einheitlichen Entstehungsmuster.
Die orthopädische Rheumachirurgie ist ein Teilgebiet der orthopädischen Chirurgie, welches sich in einigen orthopädischen Kliniken etabliert hat. Prinzipiell steht eine Vielfalt von Standardverfahren für alle Gelenke zur Verfügung, die entsprechend dem Stadium der Erkrankung als gelenkerhaltende und gelenkersetzende Eingriffe Anwendung finden.
Speziell Rücksicht zu nehmen ist auf die Dauermedikation. Einige Medikamente - wie etwa D-Penicillamin oder Methotrexat-Präparate - müssen zeitweilig abgesetzt werden.
Oft ist auch der Zugang zu deformierten Gelenken schon erschwert und arthroskopische Operationen sind deshalb schwieriger oder gar nicht durchzuführen.
Ein weiterer spezieller Aspekt bei Rheumaoperationen ist die Osteoporose: Poröse Knochen erschweren, beziehungsweise können die Verankerung von künstlichen Gelenkersätzen verhindern. Durchblutungsstörungen verlangsamen die Wundheilung. Statistisch nachgewiesen ist auch eine erhöhte Infektionsgefahr, besonders bei Operationen zum Einsetzen eines künstlichen Kniegelenkes.

Entfernen entzündeter Gelenkinnenhaut (Synovektomie)
Bei der Synovektomie wird die entzündete Gelenkinnenhaut operativ - entweder am offenen Gelenk oder durch eine Arthroskopie (Gelenkspiegelung) - entfernt.
Nach dem Eingriff wächst die Haut innerhalb weniger Wochen wieder nach. Ein so genanntes Regenerat entsteht, das am Entzündungsprozess meist nicht mehr teilnimmt. Langzeitstudien belegen, dass auch Jahre nach der Operation Schmerz und Schwellung zuverlässig gebessert bleiben. Wenn Knorpel und Kapselbandapparat noch wenig geschädigt sind, zeigen Entfernungen der Gelenkinnenhaut bessere Ergebnisse als Eingriffe in späteren Stadien.
Angezeigt ist eine Synovektomie, wenn eine Entzündung auch nach einer über mehrere Monate konsequent durchgeführten medikamentöse Behandlung nicht verschwunden ist, beziehungsweise bei beginnender Bewegungseinschränkung, Überdehnung der Gelenkkapsel, Sehnenverklebung und Nervenkompressionssyndromen.
Snyovektomien können grundsätzlich an allen Gelenken vorgenommen werden. Besonders häufig werden sie an den Knie-, Hand-, Finger-, Ellenbogen und Sprunggelenken, seltener an Schulter-, Hüft- und Zehengelenken durchgeführt.
Der Eingriff darf nicht vorgenommen werden, wenn der Allgemeinzustand des Betroffenen schlecht ist und eine Narkose Probleme bereiten könnte.
Offene Methode:
Am offenen Gelenk wird meist dann operiert, wenn gleichzeitig auch eine Gelenkrekonstruktion vorgenommen wird. Weil der Arzt einen freien Zugang hat, kann er die Gelenkinnenhaut möglicherweise radikaler entfernen als bei einer arthroskopischen Operation.
Gelenksspiegelung:
Vorteil der arthroskopischen Methode: Geringere Narbenbildung und vereinfachte und eventuell abgekürzte Nachbehandlung.
Die Wahl der Betäubung
Die Operation kann mit regionaler Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Örtliche Betäubung belastet den Organismus weniger.
Eine gut durchgeführte Schmerzbehandlung während und nach der Operation verringert die Beschwerden beträchtlich.
Risiken und Komplikationen
In für diese Operationen spezialisierten Kliniken ist die Komplikationsrate mit kleiner fünf Prozent vergleichsweise gering.

Arthroplastiken
Bei einer arthroplastischen Operation werden zerstörte oder veränderte Gelenkflächen mittels körpereigenen Gewebes wieder neu nachgeformt.
Die Operation ist möglich an Gelenken, die nicht direkt durch Körpergewicht belastet werden, wie Schulter-, Ellenbogen-, Hand-, Fingergrund-, Zehengrund- und Zehenmittelgelenken.
Der Vorteil einer arthroplastischen Operation ist die Vermeidung einer Gelenkprothese. Der Nachteil ist, dass der Eingriff selbst und auch die Rehabilitation schwieriger und anspruchsvoller ist als bei einer gelenkersetzenden Operation.
Angewandt wird die Arthroplastik bei jüngeren Patienten, deren gelenkbildende Knochen noch genügend Substanz erhalten haben. Außerdem muss die Kapsel-Bandführung des Gelenkes noch funktionsfähig beziehungsweise rekonstruierbar sein.
Nicht einsetzbar ist dieser Eingriff bei körperlasttragenden großen Gelenken - wie Knie oder Hüftgelenk. Für die Hand- und Zehengelenke sind gute Ergebnisse zu erzielen. An der Schulter ist das Ergebnis im Vergleich zur Endoprothese gleich gut.
Im Allgemeinen ist die Versagerquote bei Arthroplastiken gering.
Die Wahl der Betäubung
Die Operation kann mit regionaler Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Örtliche Betäubung belastet den Organismus weniger.
Eine gut durchgeführte Schmerzbehandlung während und nach der Operation verringert die Beschwerden beträchtlich.
Risiken und Komplikationen
In für diese Operationen spezialisierten Kliniken ist die Komplikationsrate mit 0,5 bis zwei Prozent vergleichsweise gering.

Gelenkersatz
Um Beweglichkeit und schmerzfreie Belastbarkeit rheumatisch zerstörter Gelenke wieder herzustellen, können diese teilweise oder total durch bioverträgliches Material (Metall, Keramik, Polyäthylen, Silastik) ersetzt werden.
Bei einer totalen Endoprothese werden sowohl Gelenkkopf als auch die Gelenkpfanne ersetzt, bei einer Teilprothese nur der Gelenkkopf ohne Gelenkpfanne.
Die Eingriffe sind in fast allen Gelenken möglich: etwa Schulter-, Ellenbogen-, Hand-, Finger-, Hüft-, Kniegelenke, oberes Sprunggelenk, Zehengelenke. Am häufigsten wird sie beim Hüftgelenk durchgeführt.
Zwei Verfahren kommen zur Befestigung der künstlichen Gelenke im gesunden Knochen zur Anwendung:
Bei der Zementmethode wird der Prothesenschaft im Knochen einzementiert. Dadurch können Betroffene bereits wenige Tage nach der Operation die Gliedmaßen wieder voll belasten.
Bei der zementfreien Methode wird in eine exakt vorgefräste Höhle der Gelenkersatz eingesetzt, so dass Knochen und Prothese eine direkte Verbindung eingehen können. Der Vorteil dieser Methode ist eine bessere Haltbarkeit. Die Operationen können am Computer geplant werden und teilweise (an Knie und Hüfte) mit Roboterhilfe durchgeführt werden.
Im Allgemeinen kann gesagt werden, dass Kunstgelenke im höchsten Maß Schmerzfreiheit und annähernd normale Beweglichkeit garantieren. Sie stellen somit im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf meist die beste Versorgungsoption dar. Die wesentlichen Nachteile sind die Möglichkeit von Komplikationen wie Lockerung und Infektion.
Lockerung:
Moderne Kunstgelenke stellen ein ausgereiftes Operationsverfahren dar, bei dem die Wahrscheinlichkeit einer Komplikation der Auslockerung statistisch sehr genau angegeben werden kann. Am Beispiel von Knie- und Hüftgelenkprothesen (Endoprothesen) liegt die Wahrscheinlichkeit einer Lockerung in den ersten zehn Jahren bei ca. ein bis drei Prozent, in den ersten 15 Jahren bei drei bis zehn Prozent. Durch weitere Operationen können gelockerte Implantate ausgewechselt werden.
Infektion:
Mit einer Infektion eines Kunstgelenkes ist in ein bis zwei Prozent der Fälle zu rechnen. Sie kann auch nach vielen Jahren durch Keimverschleppung im Rahmen von Infektionen und bei allgemeiner Abwehrschwäche auftreten.
Verknöcherungen:
Sie können im späteren Verlauf unvorhersehbar zu schmerzhaften Einsteifungen führen.
Die Wahl der Betäubung
Die Operation kann in regionaler Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Örtliche Betäubung belastet den Organismus weniger.
Eine gut durchgeführte Schmerzbehandlung während und nach der Operation verringert die Beschwerden beträchtlich.
Risiken und Komplikationen
In für diese Operationen spezialisierten Kliniken ist die Komplikationsrate mit kleiner fünf Prozent vergleichsweise gering.

Gelenkversteifungen (Arthrodesen)
Arhrodesen sind operative Versteifungen von Gelenken. Sie werden mit dem Ziel gesetzt, dem Betroffenen eine schmerzfreie Belastung seiner Extremitäten zu ermöglichen. Das zerstörte Gelenk wird entfernt und die Knochen stabil und fix miteinander verbunden. Aufgrund der bleibenden Einschränkungen wird diese Behandlung erst als letzte Therapiemöglichkeit erwogen. Angewandt werden Arthrodesen besonders im Fußgelenkbereich, am Daumengrundgelenk und den Fingermittelgelenken. Möglich ist sie auch beim Schulter- Hand-, Großzehengrund- und -endgelenke. Bei einer ausgeprägten Osteoporose (Knochenschwund) ist eine Arthrodese schlechter möglich und gelingt meist nur mit Hilfe von Knochenzement.
Die Wahl der Betäubung
Die Operation kann mit regionaler Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Örtliche Betäubung belastet den Organismus weniger.
Eine gut durchgeführte Schmerzbehandlung während und nach der Operation verringert die Beschwerden beträchtlich.
Risiken und Komplikationen
In für diese Operationen spezialisierten Kliniken ist die Komplikationsrate mit 0,5 bis zwei Prozent vergleichsweise gering.

Ergänzende Maßnahmen
Eine vollständige Auflistung und Einteilung der komplementärmedizinischen Verfahren in anerkannte, zweifelhafte, nicht allgemein anerkannte, oder gesichert nutzlose therapeutische Verfahren ist angesichts der mangelhaften Datenlage kaum durchführbar. Eine Auswahl und Bewertung bestimmter Therapieformen wird aber dennoch angeführt: Diese Bewertung der Einschätzung kann sich in den nächsten Jahren sicherlich wieder verändern und stellt auch derzeit keine Konsensmeinung dar.

• Die Akupunktmassage wirkt nach dem Grundgedanken der chinesischen Akupunkt-Lehre über nervös-reflektorische Wege und segmentale Regulationsmechanismen. Damit kann das rheumatisch-arthritische Krankheits- und Beschwerdebild beeinflusst werden, wenn es durch eine funktionelle Störung verursacht ist. Demzufolge ist die Akupunktmassage ein übergeordnetes Steuerungssystem, das über die Meridianarbeit den Energiefluss im Körper harmonisiert. Sie ist daher auch eine spezielle Massagemethode die über den Energiekreislauf den gesamten Organismus beeinflusst und im Besonderen bei chronischen Schmerzzuständen, wie bei der rheumatoiden Arthritis, zu einer erheblichen Verbesserung der Befindlichkeit beitragen kann.
• Naturheilverfahren sind:
  Hydro- und Balneotherapie, Thermotherapie, Klimatherapie, Bewegungstherapie und Atemtherapie, klassische Massage, Manuelle Medizin, Ernährungstherapie.
• Als unkonventionelle, wissenschaftlich nicht anerkannte Therapieverfahren, die aber von Einzelpersonen als hilfreich empfunden werden, gelten:
  Magnetfeldtherapie, Elektroakupunktur, Bioresonanztherapie, Varianten der Sauerstoff- und Ozontherapie und Sauerstoff-Mehrschritt Therapien.
• Als "medizinferne" paramedizinische Therapieformen gelten:
  Irisdiagnostik, Astromedizin, Pendeln, Wünschelrute und Magnetophatie.

Leben mit der Krankheit

Die Rehabilitation hat bei rheumatischen Erkrankungen einige Besonderheiten aufzuweisen. In der Regel ist sie lebenslang begleitend und nur in wenigen Fällen - wenn eine lang anhaltende Rückbildung eingetreten ist - nicht mehr erforderlich. Auch in jenen Fällen, in denen die Krankheit nicht mehr aktiv ist, kann Rehabilitation notwendig sein. Grundsätzlich sind die Übergänge zwischen akuter Behandlung und Rehabilitation bei rheumatischen Erkrankungen fließend.

Psychologische Betreuung
Bei Rheuma haben psychische Faktoren einen großen Stellenwert auf den Krankheitsverlauf. Chronischer Stress kann direkte Auswirkungen auf den Hormonspiegel und damit auf das Immunsystem haben. Eine psychologische Hilfe - von Stresstraining, autogenem Training bis hin zu Verhaltenstherapie - kann sich vorteilhaft auf den Krankheitsverlauf auswirken.
Viel Selbstdisziplin ist außerdem für die oft jahrelange Medikamenten- und Physiotherapie vonnöten. Selbsthilfegruppen und Rheumazentren bieten Hilfe, um besser mit Schmerz umgehen zu können und um Strategien zu erlernen, mit denen man den Alltag besser meistert.

Ernährung
Verhaltenstherapie kann rheumatische Erkrankungen verbessern. Häufig machen Patienten die Erfahrung, dass Fasten und vegetarisch orientierte Ernährungsweisen den Verlauf der Krankheit positiv beeinflussen. Oft treten dabei überraschende Besserungen der Beschwerden auf: Gelenkschwellungen nehmen ab, die Morgensteifigkeit geht zurück, und in den Laboruntersuchungen werden weniger Rheumafaktoren gefunden. In der Regel kehren nach einer Fastenkur die Entzündungen aber wieder zurück.
Verschlimmerungen von rheumatischen Beschwerden können nach Genuss von Fleisch- und Wurstwaren, Zucker- und Weißmehlprodukten, nach Alkohol, nach tierischen Fetten/Milchprodukten, nach Kaffee, Tee, Nikotin auftreten.
Die wahrscheinlichste Begründung: Wer weniger oder vegetarischer isst, nimmt auch weniger Arachidonsäure auf. Arachidonsäure ist eine Fettsäure, die der Körper nicht selber herstellen kann, die er aber für die Bildung von Gewebshormonen, den Prostaglandinen, braucht. Bei üblicher fleischreicher Kost werden durchschnittlich 200 bis 400 mg Arachidonsäure aufgenommen. Wer sich hingegen eine vegetarisch orientierte Kost zusammenstellt, nimmt nur ein Zehntel der Menge dieser Fettsäure auf. Auch Fischölfettsäuren können entzündungshemmend wirken. Allerdings erst in sehr hohen Dosen (30 -50 mg/kg Körpergewicht). Antioxidantien wie das Vitamin E können ebenfalls diätetisch genutzt werden.
Besserungen der rheumatischen Beschwerden werden oft geschildert bei hohem Rohkostanteil, betont pflanzlicher Kost, maßvoller Ernährung bzw. zeitweisem Fasten und Verwendung von Vollkornprodukten und naturbelassenen Fetten.

Hilfen für den Alltag
Wenn die Gelenke verformt sind, können auch alltägliche Tätigkeiten, wie das Halten einer Kaffeeschale oder das Zuknöpfen von Hemd und Rock, fast unmöglich werden. Hier kann mit orthopädischen und ergotherapeutischen Hilfsmitteln eine Erleichterung erzielt werden.
Orthesen an der Hand
Zielsetzung dieser Hilfsmittel ist die Verhinderung von Gelenks-Deformierungen, oder deren Zunahme. Weil das Gelenke und sein stützender Bandapparat immer stärker in Mitleidenschaft gezogen werden, biegen sich die Fingergelenke typischerweise nach außen, hin in Richtung kleiner Finger. Finger- und Handhalterungen können helfen.
Zur Anwendung kommen Handlagerungsschalen, Knopfloch- und Schwanenhalsschiene oder Metacarpalspangen.
Halsorthesen
Die so genannte Schanzsche Krawatte ist aus weichem Material und wird um den Hals angelegt, wenn die Halswirbelsäule entzündet ist. Die Wirbelgelenke sollen durch die Halsorthese entlastet werden. Getragen werden kann sie während der Nacht oder bei langen Autofahrten.
Schuheinlagen und -zurichtungen
Um das Längs- und Quergewölbe des rheumatischen Fußes zu stützen, kommen Schuheinlagen (Fußbettungen) meist schon vorbeugend zum Einsatz. Sie haben aber keine korrigierenden Wirkungen. Typische Zurichtungen an Konfektionsschuhen sind die Schmetterlings oder Ballenrolle. Sie entlasten die entzündeten Mittelfußknochen. Pufferabsätze reduzieren die Stoßbelastung auf die Fuß- und Sprunggelenke.
Orthopädische Schuhe
Orthopädische Schuhe werden nicht routinemäßig verordnet, sondern nur dann, wenn ein zugerichteter Konfektionsschuh nichts mehr hilft. Ein weiter Einschlupf, Klettverschluss, weiches Oberleder und Lederränder, Pufferabsatz und individuell abgestimmte Absatzhöhen gehören meist zur Standardausführung. Die vom Orthopädie-Schuhmacher angefertigten Einzelstücke müssen vom verordnenden Arzt abgenommen werden.